ハインリッヒ/バード安全ピラミッドは、労働安全衛生 (OHS) で広く使用されているモデルであり、何十年にもわたって安全管理の実践を形作ってきました。ハーバート W. ハインリッヒは 1931 年に出版した「Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach」でこのピラミッドを提案し、フランク E. バードは 1970 年代にこれを開発しました。このピラミッドは、さまざまな重大度の事故の間に一定の比率があることを示唆しています。
しかし、広く使用されているにもかかわらず、最近の研究ではピラミッドの前提に重大な欠陥があることが指摘されており、現代の安全状況におけるその妥当性に疑問が投げかけられています。この記事では、ハインリッヒ/バード ピラミッドの起源、その批判、そして今日の安全管理慣行への影響について探ります。
ハインリッヒ/バード安全ピラミッドの起源
ハーバート・W・ハインリッヒは、1920 年代に大手保険会社で職場の傷害を分析した先駆的な安全研究家でした。彼は研究に基づき、大きな事故の 1 つにつき、多数の小さな事故やニアミスがあると提唱しました。彼はこの関係をピラミッドで表しました。
重傷1件
軽傷10件
30ニアミス
600不安全行為または事故
ハインリッヒは、職場での事故の大部分は個人の「不安全行為」によって引き起こされており、こうした軽微な事故を防ぐことで、重大な事故も防ぐことができると結論付けました。
フランク・E・バードは後にハインリッヒの研究をさらに発展させました。バードは 170 万件以上の事故を分析し、同様の比率を発見し、ピラミッドの重要性を強めました。根底にあるメッセージは明確でした。つまり、軽微な安全違反に対処すれば、重大な事故や死亡事故を防ぐことができるということです。
安全ピラミッドの永続的な影響
ピラミッドのシンプルさは、管理者や安全専門家にとって魅力的なツールとなりました。軽微なインシデントと重大なインシデントの間に明確で直線的な関係があることを示し、組織が次の点に重点を置くよう促しました。
安全でない行為を特定し、対処する。
重大度の低いインシデントを削減します。
軽微な出来事を重大な事故の先行指標として利用する。
時間の経過とともに、特に危険度の高い産業における安全プログラムでは、行動ベースの安全 (BBS) アプローチが採用されるようになりました。これらのプログラムでは、作業者の行動を観察し、安全な慣行からの逸脱を特定し、トレーニングやコーチングなどの是正措置を実施することに重点が置かれています。
これらの取り組みは職場での怪我の減少に役立ったが、多くの安全研究者はピラミッドの影響が重要なシステムおよびプロセス関連の問題を覆い隠していると主張している。
ピラミッドの亀裂：主な批判
比率は普遍的に有効ではない
ハインリッヒ比とバード比は固定法則として提示されることが多いですが、研究ではそうではないことが示されています。例:
オランダの研究 (Bellamy et al.、2008) では、インシデント ピラミッドの形状はリスクの種類と活動によって異なることがわかりました。
チリの工業部門のデータ（Marshall et al.、2018）では、職場間で比率に大きなばらつきがあることが示されました。
ヨリオとムーア（2018）は、米国の鉱山において、軽微な事故と将来の死亡者数の間に一貫した相関関係は見られないことを発見した。
これらの研究は、事故率は業界、活動、危険の種類によって異なることを示しており、ピラミッドは普遍的な予測ツールとしては無効です。
軽微な事故が重大事故を予測するわけではない
このピラミッドは、軽微な事故を減らすことで重大な事故を防ぐことができると想定しています。しかし、証拠はこの想定に反しています。
危険度の高い産業では、軽微な事故（滑って転倒するなど）を引き起こす要因は、壊滅的な事故（爆発や構造的破損など）を引き起こす要因とは根本的に異なります。重大事故は、個々の「不安全行為」ではなく、複雑で体系的な欠陥から生じることがよくあります。
例えば：
ディープウォーター・ホライズン災害（BP、2010 年）は、機械の故障、コミュニケーション不足、経営判断の不備が重なって発生しました。
テキサスシティ製油所の爆発（2005 年）は、BP の人身傷害率が非常に高かったにもかかわらず発生し、重大度の低い事故とプロセスの安全性の間に乖離があることを浮き彫りにしました。
軽微なインシデントに焦点を当てると、誤った安心感が生まれ、重大なシステムリスクから注意が逸らされる可能性があります。
報告不足の問題
ピラミッドのもう 1 つの欠点は、事故報告データに依存していることです。軽微な事故を減らすことに重点を置く職場では、労働者はニアミスや軽微な怪我を過少報告するようプレッシャーを感じることがあります。この現象は、「事故ゼロ」を目標とする環境や責任追及型の安全文化を持つ環境では特によく見られます。
皮肉なことに、より多くのインシデントを報告する組織は、ニアミスや逸脱から積極的に学習するため、実際にはより安全である可能性があります。フィンランドの研究 (Saloniemi および Oksanen、1998) では、記録されたインシデントと死亡事故の間に負の相関関係があることが判明しており、オープン性と報告によって安全性の結果を改善できることが示唆されています。
行動の安全性に焦点を当てると体系的な問題が無視される
ピラミッドが「不安全な行為」に重点を置いた結果、行動ベースの安全プログラムが台頭してきました。これらのプログラムは労働者の行動を変えることを目的としていますが、次のような体系的な安全改善から焦点が逸れてしまうと批評家は主張しています。
機器の適切なメンテナンス。
効果的な安全バリアと制御。
経営上のプレッシャーと組織文化に対処する。
ホプキンス (2001) が指摘しているように、個人の行動に焦点を当てると、企業は重大な事故の危険を効果的に管理できなくなる可能性があります。
新たな視点：逸脱から学ぶ
現代の安全に関する考え方では、軽微な事故を厳密に防止することよりも、逸脱から学ぶことの重要性が強調されています。ニアミスを報告して分析すると、システムの弱点や潜在的な故障モードに関する貴重な洞察が得られます。ただし、これには焦点の転換が必要です。
非難から学習へ:従業員が処罰を恐れることなく安心して逸脱を報告できる報告文化を奨励します。
体系的分析:組織的要因や管理要因などの根本原因を明らかにするために逸脱を分析します。
プロセス安全管理:高リスクのシナリオに対する重要な安全システム、メンテナンス、トレーニングへの投資を優先します。
目標は、すべての軽微なインシデントを排除することではなく、異常な状況下でシステムがどのように動作するかを理解し、システムの回復力を向上させることです。
安全管理の未来
ハインリッヒ/バード ピラミッドは安全意識の向上に重要な役割を果たしましたが、その限界も認識する必要があります。特に、危険度の高い業界では、行動ベースの安全アプローチを超えて、より洗練されたリスク管理モデルを採用する必要があります。これには次のものが含まれます。
軽微な事故が重大な事故を予測するものではないことを認識する。
個人の行動からシステム全体の安全性の向上に重点を移します。
透明性のある報告とニアミスからの学習を奨励します。
現代の安全戦略は、各職場の特定のリスクと複雑さに合わせて調整する必要があります。ボウタイ分析、安全バリア、体系的な根本原因調査などのツールは、壊滅的なイベントを防ぐためのより信頼性の高い基盤を提供します。
安全ピラミッド神話の撤廃
ハインリッヒ/バードの安全ピラミッドは影響力があるものの、事故の原因を過度に単純化する安全神話となっています。事故率と予測の妥当性に関するその仮定は、もはや証拠によって裏付けられていません。この時代遅れのモデルに頼ることで、組織は重大な事故を引き起こす体系的な要因を見落とすリスクがあります。
安全ピラミッドを廃止し、より総合的でシステムベースの安全管理アプローチを採用する時が来ています。学習、透明性、プロセス安全性を優先することで、組織は事故のない職場だけでなく、壊滅的な障害にも強い職場を作ることができます。安全の未来は、小さな事故を数えることではなく、リスクの複雑さを理解して軽減することにあります。
参考文献
ハインリッヒ、HW（1931）。産業事故防止。
Bellamy, LJ, et al. (2008, 2015).安全科学研究。
Yorio, PL, & Moore, SM (2018).リスク分析。
ホプキンス、A.（2001）。エッソのガス工場爆発から学ぶ教訓。
サロニエミ、A.、オクサネン、HE (1998)。安全科学。
BP (2007、2010)テキサスシティとディープウォーターホライズンレポート。