لقد شكل هرم السلامة الذي وضعه هاينريش/بيرد، وهو نموذج يستخدم على نطاق واسع في مجال الصحة والسلامة المهنية، ممارسات إدارة السلامة لعقود من الزمن. وقد اقترح هربرت دبليو هاينريش الهرم في منشوره الصادر عام 1931 بعنوان "الوقاية من الحوادث الصناعية: نهج علمي"، وقام فرانك إي بيرد بتطويره في سبعينيات القرن العشرين. ويقترح الهرم نسبة ثابتة بين الحوادث ذات الشدة المتفاوتة.
ومع ذلك، وعلى الرغم من انتشار استخدامه على نطاق واسع، فقد سلطت الأبحاث الحديثة الضوء على عيوب كبيرة في افتراضات الهرم، مما أثار الشك حول صحته في سياقات السلامة الحديثة. تستكشف هذه المقالة أصول هرم هاينريش/بيرد، وانتقاداته، وتأثيره على ممارسات إدارة السلامة اليوم.
أصول هرم سلامة هاينريش/بيرد
كان هربرت دبليو هاينريش باحثًا رائدًا في مجال السلامة، حيث قام بتحليل الإصابات في مكان العمل لصالح شركة تأمين كبيرة في عشرينيات القرن العشرين. واستنادًا إلى دراساته، اقترح أنه لكل حادث كبير، كانت هناك العديد من الحوادث البسيطة والحوادث التي كادت تقع. وقد صور هذه العلاقة على شكل هرم:
1
10
30
600
وخلص هاينريش إلى أن غالبية الحوادث في مكان العمل كانت ناجمة عن "أفعال غير آمنة" قام بها أفراد، ومن خلال منع هذه الحوادث البسيطة، يمكن أيضًا منع الحوادث الكبرى.
وفي وقت لاحق، قام فرانك إي. بيرد بتوسيع نطاق عمل هاينريش. فبعد تحليل أكثر من 1.7 مليون حادث، وجد بيرد نسبة مماثلة، مما عزز من أهمية الهرم. وكانت الرسالة الأساسية واضحة: معالجة انتهاكات السلامة البسيطة من شأنها أن تمنع وقوع حوادث خطيرة ووفيات.
التأثير الدائم لهرم السلامة
إن بساطة الهرم جعلته أداة جذابة للمديرين ومحترفي السلامة. فقد اقترح علاقة خطية واضحة بين الحوادث الصغيرة والكبيرة، مما شجع المنظمات على التركيز على:
تحديد الأعمال غير الآمنة ومعالجتها.
تقليل الحوادث ذات الخطورة المنخفضة.
استخدام الأحداث البسيطة كمؤشرات رئيسية للحوادث الخطيرة.
بمرور الوقت، تبنت برامج السلامة، وخاصة في الصناعات عالية الخطورة، مناهج السلامة القائمة على السلوك. وتؤكد هذه البرامج على مراقبة سلوكيات العمال، وتحديد الانحرافات عن الممارسات الآمنة، وتنفيذ الإجراءات التصحيحية مثل التدريب أو التوجيه.
وفي حين ساعدت هذه المبادرات في الحد من الإصابات في مكان العمل، يزعم العديد من الباحثين في مجال السلامة أن تأثير الهرم الوظيفي طغى على القضايا الحرجة المرتبطة بالنظام والعمليات.
الشقوق في الهرم: انتقادات رئيسية
النسب ليست صالحة عالميا
غالبًا ما يتم تقديم نسب هاينريش وبيرد كقوانين ثابتة، لكن الأبحاث تشير إلى خلاف ذلك. على سبيل المثال:
توصلت دراسة أجريت في
وأظهرت البيانات من
وفي
تشير هذه الدراسات إلى أن نسب الحوادث تختلف باختلاف الصناعة والنشاط ونوع الخطر، مما يبطل الهرم كأداة تنبؤ عالمية.
الحوادث البسيطة لا تتنبأ بحوادث كبرى
يفترض الهرم أن تقليل الحوادث البسيطة من شأنه أن يمنع وقوع الحوادث الكبرى. إلا أن الأدلة تتناقض مع هذا الافتراض.
في
على سبيل المثال:
كانت كارثة
لقد وقع
إن التركيز على الحوادث البسيطة يمكن أن يخلق شعوراً زائفاً بالأمان، مما يحول الانتباه عن المخاطر النظامية الحرجة.
مشكلة عدم الإبلاغ
ومن بين العيوب الأخرى التي تعيب الهرم اعتماده على بيانات الإبلاغ عن الحوادث. ففي أماكن العمل التي تركز بقوة على الحد من الحوادث البسيطة، قد يشعر العمال بالضغط لعدم الإبلاغ عن الحوادث التي كادت تقع أو الإصابات البسيطة. وهذه الظاهرة شائعة بشكل خاص في البيئات التي تستهدف "عدم وقوع حوادث" أو في ثقافات السلامة التي تركز على إلقاء اللوم على الآخرين.
ومن عجيب المفارقات أن المنظمات التي تبلغ عن عدد أكبر من الحوادث قد تكون في واقع الأمر أكثر أماناً لأنها تتعلم بنشاط من الحوادث التي كادت تقع أو انحرافات. فقد وجدت دراسة فنلندية (سالونيمي وأوكسانين، 1998) ارتباطاً سلبياً بين الحوادث المسجلة والحوادث المميتة، وهو ما يشير إلى أن الانفتاح والإبلاغ عن الحوادث من شأنهما أن يحسنا من نتائج السلامة.
التركيز على السلامة السلوكية يتجاهل القضايا النظامية
لقد أدى التركيز الذي يوليه الهرم على "الأفعال غير الآمنة" إلى ظهور برامج السلامة القائمة على السلوك. وفي حين تهدف هذه البرامج إلى تعديل سلوك العمال، يزعم المنتقدون أنها تحول التركيز بعيدًا عن تحسينات السلامة النظامية، مثل:
الصيانة السليمة للمعدات.
حواجز وضوابط أمنية فعالة.
معالجة ضغوط الإدارة والثقافات التنظيمية.
وكما لاحظ هوبكنز (2001)، فإن التركيز على السلوك الفردي يمكن أن يصرف انتباه الشركات عن إدارة مخاطر الحوادث الكبرى بشكل فعال.
منظور جديد: التعلم من الانحرافات
تؤكد أفكار السلامة الحديثة على أهمية التعلم من الانحرافات بدلاً من منع الحوادث البسيطة بشكل صارم. يمكن أن توفر الحوادث التي كادت تقع، عند الإبلاغ عنها وتحليلها، رؤى قيمة حول نقاط ضعف النظام وأنماط الفشل المحتملة. ومع ذلك، يتطلب هذا تحولاً في التركيز:
من اللوم إلى التعلم:
التحليل النظامي:
إدارة سلامة العمليات:
الهدف ليس القضاء على جميع الحوادث البسيطة، بل فهم كيفية تصرف الأنظمة في ظل الظروف غير الطبيعية وتحسين قدرتها على الصمود.
مستقبل إدارة السلامة
ورغم أن هرم هاينريش/بيرد لعب دوراً مهماً في تعزيز الوعي بالسلامة، فإنه يتعين علينا الآن أن ندرك حدوده. ويتعين على الصناعات عالية الخطورة، على وجه الخصوص، أن تتجاوز نهج السلامة القائم على السلوك وأن تتبنى نماذج أكثر تطوراً لإدارة المخاطر. ويشمل هذا ما يلي:
الاعتراف بأن الحوادث البسيطة لا تتنبأ بحوادث كبرى.
تحويل التركيز من السلوكيات الفردية إلى تحسينات السلامة النظامية.
تشجيع الإبلاغ الشفاف والتعلم من الحوادث التي كادت تقع.
ينبغي تصميم استراتيجيات السلامة الحديثة بما يتناسب مع المخاطر والتعقيدات الخاصة بكل مكان عمل. وتوفر أدوات مثل تحليل ربطة العنق، والحواجز الأمنية، والتحقيقات في الأسباب الجذرية النظامية أساسًا أكثر موثوقية لمنع الأحداث الكارثية.
التخلص من أسطورة هرم السلامة
ورغم تأثير هرم السلامة الذي وضعه هاينريش/بيرد، فقد تحول إلى أسطورة تتعلق بالسلامة تبسط بشكل مبالغ فيه أسباب الحوادث. ولم تعد الافتراضات التي يسوقها الهرم بشأن نسب الحوادث وصلاحية التنبؤ مدعومة بالأدلة. ومن خلال الاعتماد على هذا النموذج القديم، تخاطر المنظمات بتجاهل العوامل النظامية التي تؤدي إلى وقوع حوادث كبرى.
لقد حان الوقت للتخلي عن هرم السلامة وتبني نهج أكثر شمولاً قائماً على النظم لإدارة السلامة. ومن خلال إعطاء الأولوية للتعلم والشفافية وسلامة العمليات، يمكن للمؤسسات إنشاء أماكن عمل خالية من الحوادث، فضلاً عن كونها مرنة في مواجهة الأعطال الكارثية. إن مستقبل السلامة لا يكمن في إحصاء الحوادث البسيطة، بل في فهم وتخفيف تعقيدات المخاطر.
مراجع
هاينريش، هـ.و. (1931).
بيلامي، إل جيه، وآخرون (2008، 2015). دراسات
يوريو، بي إل، ومور، إس إم (2018).
هوبكنز، أ. (2001).
سالونيمي، أ.، وأوكسانين، سعادة (1998).
BP (2007، 2010)